La note professionnelle au dossier, une banalité ou un acte professionnel significatif? La réponse à cette question devrait être, pour tous, l’évidence même. Bien qu’une majorité s’entende pour souligner l’importance de la note au dossier, nous rencontrons trop souvent une note d’observation et de suivi clinique qui s’avère non pertinente, incomplète et maintes fois incompréhensible.
Cette première chronique sur des thèmes entourant la rédaction des notes et la tenue de dossier met la table à plusieurs autres qui vous seront proposées dans les mois à venir. Les sujets, découlant de situations rencontrées par le Bureau du syndic et le comité d’inspection professionnelle (CIP), seront abordés en considérant le contexte juridique en se référant à plusieurs publications issues d’autres ordres professionnels. Ces articles s’inscrivent ainsi dans une perspective de conscientisation des inhalothérapeutes afin de leur permettre de saisir les enjeux et les problématiques liés à la tenue de dossier. Ils viennent aussi supporter la démarche de la révision de la formation offerte en ligne par l’OPIQ.
Mais pour qui, pour quoi?
Question fondamentale si elle en est une, la note clinique s’avère fréquemment constituer un élément de preuve qu’un soin ou un service a été donné à un patient.
Afin de bien illustrer l’importance de la rédaction de notes, nous reprenons librement ici des éléments soulevés par le Collège des médecins en 2013 dans le texte La rédaction et la tenue des dossiers par le médecin en milieu extrahospitalier. Bien qu’il ait été rédigé à l’intention des médecins, nous y recourons pour proposer six raisons militant pour une bonne tenue de dossiers. Il faut donc retenir que la note clinique consiste en:
1. Un aide-mémoire essentiel pour le professionnel
- La note est le reflet fidèle des actes cliniques (soins et services) posés auprès des patients. Elle permet aussi de comprendre les réactions de ces derniers (efficacité). Elle atteste de l’évolution de l’état clinique.
2. Un outil de communication pour l’équipe de soins interdisciplinaire
- La note consigne au dossier les éléments pertinents à l’intervention réalisée auprès du patient et devient l’outil de suivi pour chacun des membres de l’équipe interdisciplinaire qui y ont accès. En ce sens, elle offre une communication optimale des renseignements à tous en vertu des règles et lois en vigueur tout en respectant les droits des patients.
3. Un reflet des compétences
- Un dossier bien tenu et des notes complètes permettent d’évaluer la compétence des professionnels impliqués.
4. Un élément de protection juridique
- On ne saurait trop insister sur ce point. La note clinique constitue une obligation légale, réglementaire et déontologique. Elle est d’ordinaire la preuve que les actes ont été réalisés auprès des patients. La qualité de la note vient documenter l’ensemble des interventions et le niveau de précision et de pertinence tout en permettant de décrire la chronologie des actes posés et de mesurer leurs conséquences. Il est malheureusement trop souvent bien difficile de comprendre ces éléments à la seule lecture des notes, car elles sont couramment illisibles, imprécises, incomplètes, non pertinentes et parfois contradictoires lorsque comparées à celles d’un autre membre de l’équipe interdisciplinaire. À cet égard, il importe de se rappeler qu’une note mal rédigée et incomplète est malheureusement prétexte à des poursuites et que la
jurisprudence souligne à répétition que ce qui n’est pas écrit est généralement présumé ne pas avoir été fait…
5. Une attestation de services rendus
- Une note bien rédigée fait office de témoin de la consultation et de la démarche clinique. La note s’avère particulièrement utile en pratique privée pour justifier la facturation et, à cet égard, il est d’usage de tenir un dossier par lieu de pratique.
- La note témoigne de la sécurité et de la qualité des soins et services offerts. Il est important d’inscrire les données de façon chronologique, diligente et contemporaine afin d’assurer la continuité, la sécurité et la qualité des interventions.
6. Un outil pour l’enseignement et la recherche
- Une note de qualité devient un document utile pour l’enseignement et le reflet d’une pratique exemplaire. Malheureusement, les acquis pédagogiques semblent s’estomper une fois la pratique professionnelle bien engagée. Les analyses de dossiers par le CIP ou le syndic mettent couramment en relief une note au dossier beaucoup trop sommaire, voire parfois absente.
Conclusion
Nous ne saurions trop insister sur le fait que la note professionnelle est le témoin d’une prestation professionnelle optimale, sécuritaire et de qualité. À cet égard, nous croyons que nul ne doit invoquer, ce peu importe le support utilisé (dossier papier, numérisation, informatique, etc.), le manque de temps pour expliquer une note incomplète ou même l’absence d’une note.
Dans les mois à venir, nous vous proposerons des écrits qui visent la révision et l’actualisation de la pratique professionnelle. En respect des standards attendus et visant une nécessaire uniformité parmi les inhalothérapeutes, les futurs articles traiteront de la note dans son ensemble tout en considérant des sujets d’actualité tels que la signature électronique, la note tardive et l’encadrement des notes des stagiaires en inhalothérapie.
En prévision de la prochaine chronique qui portera sur les obligations déontologiques, réglementaires et légales reliées à la note et pour bien illustrer son importance, nous vous laissons sur l’image suivante: la note est un peu la POLICE de nos actes en ce sens qu’elle doit être Pertinente, Objective, Lisible, Informative, Concise et Explicite.
Les collaborateurs à la rédaction des articles sur la rédaction des
notes et la tenue de dossiers
Maître Magali Cournoyer-Proulx, avocate associée, Lavery, de Billy
Sandra Di Palma, coordonnatrice à l’inspection professionnelle
Sylvie Gagnon, vice-présidente du comité d’inspection professionnelle
Marise Tétreault, coordonnatrice au développement professionnel
Line Prévost, coordonnatrice aux communications
Bernard Cadieux, syndic